高血圧症・虚血性心疾患
プロフェッショナル・ドクターズ・ネット　二宮淳一・桑木絅一
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第１部　高血圧症　　　　　　　　　　　循環器専門医　桑木絅一

第2部 虚血性心疾患　　　　　　　　　　循環器専門医　二宮淳一

第１部　高血圧症　　　　　　　　　　　循環器専門医　桑木絅一

§はじめに

高血圧（症）の方とおつきあいしていると，血圧はなぜ下げなければならないのか，下げないでいるとどうなるのか，どこまで下げなければならないのか，薬をのみ始めるとやめられないのか，等々，種々のお尋ねをいただきます．本稿は，これらの疑問にお答えして行きながら高血圧症について理解を深めていただきたいとの意向で構成してみました．今後，随時増・補の予定です．本稿の構成は，概略次の通りです．

構正
血圧とは
血圧が高い（高血圧症）となぜ悪い？
血圧の基準値，正常値
「基準値」は，どのようにして決められた？
高血圧症とは
本態性高血圧，二次性高血圧，仮面高血圧，白衣高血圧
高血圧症の臓器障害
高血圧症の予後，「なれのはて」（最悪の予後）
ABPM（自由行動下血圧記録），血圧家庭血圧測定のすすめ
血圧日内変動，自律神経（交感神経）について
高血圧症の治療
「血圧の薬をのみはじめるとやめられない」？
メタボリックシンドロームでの高血圧の位置づけ
余談，トピックス，その他

§　血圧とは？
血圧とは，動脈の血管壁にかかる圧力（動脈圧）のことです．動脈圧は，血液を駆出するために，心臓（左心室）が収縮するときに発生します．この圧によって，血液は，血管の中を運ばれます．良く例えられるとおり，心臓がポンプ（ジェネレーター）で，血管はパイプという訳です．この血管というパイプは，かなり頑丈で，相当の内圧に耐えられます．圧力の単位は，mmHg（水銀柱〜mm）で表されます．水銀の比重は，10.3ですから，これは，水柱に直すと，1mmHg=10.3mm水柱，つまり，通常の収縮期血圧120mmHgは，実に，1200mm，1メートルあまりの水柱と云うことになります． 血管は，この内圧を受け，それに耐えている訳ですから，かなり頑丈に出来ていると云うことがおわかりでしょう．
このパイプには，太・細種類があります．一つは，大動脈に代表される，大血管，そこから枝別れしている中血管，そして，更に細くなった，細血管等です．大血管，中血管は，主として血液を細血管まで運ぶ役目を担っています．血圧調節に関係するのは，細血管つまり細動脈です．この細動脈は，全身に隈無く張り巡らされています．その総面積は，テニスコート半面にも及ぶと云われています． それが一斉に縮む（収縮する）と，大きな抵抗の増加になります． この増加した抵抗に逆らって血流を確保するためには，ポンプ（ジェネレ−タ−）に頑張ってもらって，血圧が上がらなければなりません．この抵抗の増加が一時的であれば，血圧はすぐに元に戻ります．精神的な緊張状態の時などがそうです．緊張がほぐれると，血管の収縮状態は解除され，血圧も復旧します．これには，交感神経が関与しています．一方交感神経緊張が持続することもあります．そのときは，血圧も持続して高くなります．そのほか，物理的に細血管の抵抗がますこともあります．動脈硬化症のために，血管の弾性が損なわれたときがそうです．この関係は，次のように整理することが出来ます．
即ち，身体の組織，臓器などへの血流を保つために，「血管抵抗の変動に応じて，血圧が変動する」

§　血圧が高いとなぜ悪い？
「血圧が高い」ということは，血管の内壁にそれ相当の圧力，いいかえれば，力が常に加わっていると云うことです．血管が頑丈であると云いましたが，それは血管全体，特に血管の最外壁（外膜）がそうであると云うことです．しかし，最内層（内膜）は，極めて脆弱で，傷つき易いものです．しかも，その組織を動脈硬化や血栓形成などから防御する仕組みを備えていますので，このような力を受けて傷つけばその防御機構も損なわれ，動脈硬化や，血栓形成などにも進展することにもなります．この，傷つけられ，血栓形成・動脈硬化の｢場｣となる血管は，幹線動脈である，大動脈や，各種臓器に枝分かれしている中・細動脈などすべての動脈です．そして，その動脈に特徴的な傷害をもたらします．大動脈の動脈硬化性病変としては，解離性大動脈瘤が有名です．中・小動脈は，枝分かれ先の臓器の障害をもたらします．例えば，脳梗塞，脳出血，心筋梗塞，腎不全，閉塞性動脈硬化症，等です．これらは，臓器障害と呼ばれます．これら，臓器障害については，項を改めて解説します．
臓器障害が進行すると，標的臓器に特有の病態が出現します．例えば，脳梗塞，心筋梗塞，腎不全，大動脈瘤，閉塞性動脈硬化症，等々です．しかしこれら臓器障害の症状は，それがかなり進行して初めて症状として自覚されるようになります．つまり，「深く静かに忍び寄る死の影」silent killer というわけです．自覚症状が当てにならない以上，血圧値を目安に治療してゆくことが唯一，殺人者から身を守る方法と云うことになります．ここに，高血圧治療の目的があります．

§血圧の基準値，正常値
「基準値」は，どのようにして決められた？

子供の血圧は，収縮期血圧90mmHg? 等，大人に比し低値です．年齢が高くなればなるほど，血圧は高くなります．高血圧と診断するためには，どこかに線引きが必要で，収縮期血圧140mmHg以上，拡張期血圧90mmHg以上とするのが一般的です．これに満たない収縮期血圧のグループに比べこの基準を超えるグループでの心血管系疾患の罹病率，それらによる死亡率，などが急に高くなることが知られているからです．
次に，日本高血圧学会による血圧値の分類を示します．血圧は連続的に変化し，決して5mmHgとか10mmHg ごとという「階段的」ではありません．便宜上5mHg，10mmHg毎が採用されています．

成人における血圧値の分類
分類?　　　　　　　　　　収縮期血圧mmHg　　　　　　　　　拡張期血圧mmHg
至適血圧　　　　　　　　　＜１２０?????????? かつ　　　　　　　＜８０
正常血圧????????????????? ＜１３０?????????? かつ?????????????? ＜８５
正常高値血圧?????????? １３０−１３９?? または??????????? ８５−８９
�T度高血圧?????????????? １４０−１５９?? または??????????? ９０−９９
�U度高血圧?????????????? １６０−１７９?? または 　　　　１００−１０９
�V度高血圧?? 　　　　≧１８０??????????? または 　　　≧１１０
(孤立性)収縮期高血圧
≧１４０?????????? かつ?????????????? ＜９０

§高血圧症
高血圧（症）には，その原因がはっきりしているもの（二次性高血圧）と，おそらく動脈硬化症に由来する，遺伝的な要素の強い，一次性（本態性）高血圧とがあります．年齢を重ねてから発症する高血圧症は，殆どがこの本態性高血圧症です．
二次性高血圧の原因として多いのは，腎疾患です．腎炎後遺症としての高血圧（腎性高血圧症）です．このほかにも，血圧を上げるホルモンを産生する腫瘍が原因であるもの（原発性アルドステロン症），腎動脈狭窄による高血圧症，動脈系の一部に狭窄があるもの（大動脈縮窄症），等です．
これらのほか，特殊な病態として，仮面高血圧，白衣高血圧，などがあります．
仮面高血圧とは，診察室での血圧は正常であるが，自宅での血圧は高い(135/85mmHg以上)病態です．白衣高血圧の逆の病態で，逆白衣高血圧とも呼ばれています．特に早朝に血圧が上昇する，早朝高血圧，が有名です．明け方に緊張が高まる，自律神経（交感神経）との関連が重要視されていますが，中には，前日の降圧薬の作用減弱に基づくこともあり，注意を要します．更に，睡眠時無呼吸症候群，慢性心不全，糖尿病などには，この仮面高血圧が合併しやすいとも云われていますので要注意です．
白衣高血圧（診察室血圧）とは，病院で測るといつも高い，というものです．人見知りや慣れの問題ではないと云われています．病院に入ると，あるいは医療関係者に出会うと交感神経緊張状態になることがその機序のようです．この病態の治療方針は，確立されていません．著者は，自宅での血圧を尊重して治療計画しています．

§高血圧症の臓器障害
高血圧が影響して傷害を合併する臓器としては，以下の如き疾患がある．脳：脳梗塞，脳出血，無症候性脳血管障害など
心:高血圧性心疾患（左室肥大，心機能障害など）左房拡大，心房細動，虚血性心疾患など
腎：蛋白尿，腎機能障害（CKD:慢性腎臓病），腎不全など
血管：動脈硬化症（頸動脈，大血管，慢性閉塞性動脈硬化症など）
眼底：高血圧性網膜症
これらの臓器障害の発現を予防し，その進展を阻止するために，厳重な血圧管理が必要です．

§高血圧症の予後，なれのはて（最悪の予後）
高血圧を放置しているとどうなるでしょう？　　
先に述べた臓器障害が進行した状態となります．即ち，脳・心・腎・血管・眼底などの動脈硬化症が進行して，脳梗塞・脳出血，心筋梗塞・心不全，腎不全・透析，閉塞性動脈硬化症のために歩行障害，高血圧性網膜症による失明，等が考えられます．

§ABPM，家庭血圧測定のすすめ
血圧は変動しています．測定して，引き続き測定すると前の値とは違っている，3回測定するとその都度違った値がでる，という現象は，良く経験されるところです．また，自宅での血圧は高くないのに病院では高い，日曜日は低い，夏は低め，薬をのむと1時間後には下がっている，等々，血圧測定に絡んだエピソードを多くききます．
血圧変動は，日内変動，季節的な変動，等，リズム的に変動します．また，緊張している，リラックスしている，湯上がり，運動後，飲酒後，その他種々の条件により瞬時に変動します．診察室では，そのときの血圧値を知るのみです．その一点でその人の血圧の代表とすることは，いかにも無謀でしょう．種々の条件下での血圧測定が必須ですが，実際は困難です．このために用いられるのが，自由行動下24時間血圧測定法（ABPM）です．この方法での血圧正常値は，24時間平均130/80mmHg ，昼間135/85mmHg，夜間120/70mmHgとされています．診察室血圧より低く設定されています．
以下に，ABPM記録の実例をお示しします．血圧の日内変動を感じてください．

例1　正常例

縦軸に血圧値mmHg, 横軸は時間．血圧は，昼間は，15分間隔で，夜間は30分間隔で測定．点は，1分間の脈拍数．血圧計は，午前11時に装着から24時間装着されている．昼間の血圧の平均値は，114/82mmHg ，夜間の血圧平均値は，92/63mmHg．いずれも正常値内にあり，且つ夜間の血圧は昼間の血圧に比し，下がっている，つまりdipper type といわれる血圧変動パターンです．

例2　異常例（高血圧例，夜間の降圧が見られない例）　
non-dipper type

ABPMは，午後1時頃に開始されています．血圧は一日中高く，昼間の平均163/91mmHg,? 夜間は164/98mmHgと，夜間の降圧が認められません．Non-dipper type と呼ばれる異常パターンです．血圧は，1日目より2日目の方が高いようです．血圧値が不安定であることが分かります．また，1日目の午後には，降圧薬を服用していますが，その効果も明らかではないようです．
因みに，dipper<dipとは，研究社新英和中辞典では，
(土地・道路などの)沈下, くぼみ, 傾斜, 下り坂
・a dip in the ground 地面の沈下.
と記載されています．

例3　morning surge
明け方（morning）に血圧が急上昇するタイプ

昼間も夜間も血圧は低い，且つ，夜間の降圧が見られていない，異常パターンですが，それ以外に，明け方に急激に血圧が上昇しています．この上昇するパターンは，Morning surge といわれる現象です．健常でも，明け方には，交感神経緊張の影響で，血圧は高く，脈拍は多くなりますが，その程度が度を超すのは，morning surge と呼ばれ，心血管系事故と関連するとされています．因みにsurgeとは，急上昇という意味です．

例4　 Riser type夜間に血圧がかえって上昇するタイプ
高血圧症として観察されている方です．夜間に降圧しない，かえって血圧が上がってしまう，異常タイプです．Riser type と呼ばれます．やはり心血管事故が多いタイプです．夜間の昇圧は，察知することが困難です．早朝高血圧には，さきの morning surge のほかに，このタイプもあると思われます．睡眠前に降圧薬を服用するなど，治療の工夫が必要です．

｛｛資料貼り付け｝｝
家庭血圧実例

メタボリックシンドロームの紹介

§高血圧症の治療
１）生活様式の改善
高血圧症と診断されたら，治療が開始されています．いきなり薬を使うことは，特別なこと（自覚症状が強い，危険なレベルの高血圧など）がない限り，ありません．治療の最初は，生活様式の改善（modification of life style）です．この範疇には，減塩，野菜・果物の積極的摂取，肥満の解消，適度の運動，節酒，禁煙，等が含まれます．
減塩は特に大切です．日本高血圧学会の治療ガイドライでは，一日6グラム未満を推奨しています．具体的には，なかなか分かりにくい数値ですが，日本における平均的な食塩摂取量は10グラム/日を超えていると云われていますので，かなりの我慢が必要と覚悟しなければならないようです．高血圧症の中には，減塩だけで血圧が下がってくる方もすくなくありませんので，まず取り組んでみるべきでしょう．
野菜/果物を積極的に摂取する：厚労省発行の｢食事バランスガイド｣が参考になりましょう．しかし，毎日の食事のことですから，あまり細かく考えると長続きしません．このガイドラインを大まかに参考にして，私は，野菜５種以上，果物２種以上，と指導しています．
体重の管理には，適正体重を体格指数（BMI:Body Mass Index　体重Kg÷身長m÷身長m）から求め，これを維持するようにします．BMIは，２５未満がよいとされています．体重だけでなく，内臓脂肪にも留意します．内臓脂肪の多・寡は，腹囲（臍の高さ）から類推します．内臓脂肪の多寡は腹囲に反映されます．私は，これが　男女とも，８５ｃｍを越えないを目指すように指導しています．
運動は，それ自体高血圧治療法として確立されていますが，私は，少し汗ばむ程度の，３０分位の，ウオーキングを奨めています．
飲酒に関しては，私は，「酒は百薬の長」の立場です．｢適度｣の飲酒は，制限しません．適度というのが難しいところですが，毎日飲用するとして，ビール中瓶１本，日本酒１合，焼酎０．５合，ウイスキー・ブランデーダブル１杯，ワイン２杯程度，とされています．
喫煙がよくないことは，論を待たないことです．
２）薬物治療
生活改善により降圧が得られないとき降圧薬服用を開始します．ここに十分な観察期間があって降圧薬が開始されたことになり，従って，降圧薬の服用を中断すれば元の木阿弥，いずれ高血圧に逆戻りです．これが，「血圧の薬をのみはじめるとやめられない」という意味です．
降圧薬は，高血圧の程度，年齢，合併症の有無，生活スタイル，等を参考に選択されます．１剤で降圧不十分の場合，増量より多剤併用が好まれています．更に，経済的な面も（つまり薬代）考慮されなければなりません．
現在私どもが通常使っている降圧薬は，６つのカテゴリーのどれかです．即ち，Ca拮抗薬，ARB,　ACE阻害薬，利尿薬，β遮断薬（αβ遮断薬），α遮断薬等です．それぞれについて，略述します．既に服薬している方は，ご自分の薬がどのグループに入るのか，確認しておかれたらいかがでしょうか．
一般名，（商品名），　[ジェネリック名]を示します．

グループ−１　Ca（カルシウム）拮抗薬
血管平滑筋の収縮にはカルシウムイオンが関与しています．この作用を妨げることにより，血管拡張を来たし，血管抵抗を減じて血圧を下げます．
アムロジピン（ノルバスク，アムロジン）
ニフェジピン（アダラート）[ジェネリック：コリネール，トーワラート，など]
ニソルジピン（バイミカード）[ニソミナート，ニノバルシンなど]
アゼルニジピン（カルブロック）
マニジピン（カルスロット）[カオルトーン，カルエット，など]
エホニジピン（ランデル）
シルニジピン（アテレック，シナロング）[シルニジピン]
ベニジピン（コニール）[コニブロス，ベニトーワ]
フェロジピン（スプレンジール，ムノバール）[カトラジール]
バルニジピン（ヒポカ）
ジルチアゼム（ヘルベッサー）[カルナース，ヨウチアゼムなど]

グループ−２　ARB　アンジオテンシン受容体拮抗薬
アンジオテンシン�U（A�U）タイプ１受容体に結合して，A�Uを介する血管収縮，体液貯留，交感神経活性作用などを抑制して降圧的に作用する．
ロサルタン（ニューロタン）
カンデサルタン（ブロプレス）
バルサルタン（ディオバン）
テルミサルタン（ミカルディス）
オルメサルタン（オルメテック）
イルベサルタン（イルベタン，アバプロ）
合剤（ロサルタン＋クロロチアジド）（プレミネント）

グループ−３　ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬
最近まで，良く用いられていましたが，咳の副作用がいやがられ，また，似た薬効を有するARBの出現以降，使用頻度が減っています．
カプトプリル（カプトリル）[アポプリール，カトナプロンなど]
エナラプリル（レニベース）[エナラート，レニベーゼなど]
ペリンドプリル（コバシル）[コバスロー，ペリンシールなど]
リシノプリル（ロンゲス，ゼストリル）[アスラーン，リシトリルなど]
アラセプリル（セタプリル）[アイステン，アセミパートなど]
テラプリル（アデカット）[デフォルダー]
ベナゼプリル（チバセン）[タツジピン，ベナゼップ]
シラザプリル（インヒベース）[インヒロック，シラザベース]
イミダプリル（タナトリル）
テモカプリル（エースコール）
キナプリル（コナン）
トランドラプリル（オドリック，プレラン）[トラントーワ，プレドリック]

グループ−４　利尿薬
最近まで，「降圧利尿薬」として用いられていましたが，降圧目的での利尿剤の使用は激減しています．しかし，少量をARBと併用することにより，降圧作用が増強するところから，使用頻度が増し，更に，ARBとの合剤も使用されるに至っています．少量では利尿効果は軽微で，むしろ降圧増強剤というべきでしょう．また，カリウム保持，原発性アルドステロン症，等，特異目的での使用が多くなってきています．
トリクロロメチアジド（フルイトラン）：ARBと併用，合剤
トリアムテレン（トリテレン）：カリウム保持
スピロノラクトン（アルダクトンA）：原発性アルドステロン症

グループ−５　β遮断薬
交感神経活性，レニン活性を抑えることにより，降圧効果を発揮．徐拍化作用，抗不整脈効果，なども期待できます．一方，房室ブロックの発現や，元気がなくなることもあり，よく観察する必要があります．
アテノロール（テノーミン）[アテネミール，アルセノールなど]（＋，−）
ビソプロロール（メインテート）[メインハーツ，メイントーワなど]
ベタキソロール（ケルロング）[アロング，ベタキールなど]
メトプロロール（セロケン，ロプレソール）[ココナリン，シプセロンなど]
アセプトロール（アセタノール，セクトラール）（＋，＋）
セリプロロール（セレクトール）[スロンタスク，セブロブロックなど]
プロプラノロール（インデラル）[シンプラール，メントリースなど]（−，−）
チリソロール（セレカル）
ナドロール（ナディック）
カルテオロール（ミケラン）[オルカロール，カルテロール]（−，＋）
ピンドロール（カルビスケン，ブロクリン）[オスロン，ヨウビスケン]
ベンプトロール（ベータプレッシン）
ポピンドロール（サンドノーム）
参考：（以下の記号の意味は省略します）
（＋，−）：心臓選択性あり，内因性交感神経刺激作用なし
（＋，＋）：心臓選択性あり，内因性交感神経刺激作用あり
（−，＋）：心臓選択性なし，内因性交感神経刺激作用あり
（−，−）：心臓選択性なし，内因性交感神経刺激作用なし

グループ−６　α遮断薬　
ドキサゾシン（カルデナリン）[カデメシン，カズマリン]
ブナゾシン（デタントール）
テラゾシン（ハイトラシン，バソメット）
ブラゾシン（ミニプレス）[イセプレス，カチレット]
ウラジピル（エブランチル）

グループ−７　αβ遮断薬
カルベジロール（アーチスト）[アーチワン，アニストなど]
アロチノロール（アルマール）[セオノマール，アセメール]
など

グループ−７　選択的アルドステロンブロッカー
エプレレノン（セララ）

グループ−８　直接的レニン阻害薬
アリスキレン（ラジレス）

トピックス，

市販血圧計の評価