NPO法人　プロフェッショナル・ドクターズ・ネット

健康サポートの専門家グループによるユビキタス相談

PDN 入会申し込み

※印は入力必須項目です

所属名
※お名前
※ふりがな
性別
※都道府県
住所
※メールアドレス
※メールアドレス(確認用)
電話番号
FAX番号
既往症
ご質問など

入力内容を確認する

　入会申し込みについて

●左の入会申込書に必要事項を記入してください。
１）氏名・住所・生年月日・性別・電話番号・メールアドレス・現在かかっている病気が有りましたら記入してください。
２）年会費は、初回の支払いを除き、自動引き落としとさせていただきたく、自動引き落とし同意書にサインしてくださるようお願いいたします。
毎年６月１日に引き落とされます。ご理解とご協力をお願いいたします。
記入が終わりましたら、「入会する・送信」をクリックしてください。
手続きはこれで終了です。

●後日入会についてネットを通じて連絡が行きます。
１）入会の承諾について、入会金・年会費の支払い依頼文
２）入金が確認されますと、会員No・パスワード・しおり等がお手元に届きます
３）これで相談コーナーの使用が可能となります。


	NPO法人　プロフェッショナル・ドクターズ・ネット　〒153-0052東京都目黒区祐天寺１－１９－１２　ＴＥＬ：070-5083-7173　ＦＡＸ：020-4623-8642　MAIL 　jimukyoku@prodocnet.or.jp